单纯补钙治不了骨质疏松症
*盛辉，副教授，博士研究生导师shenghui@tongji.edu.cn案例：王阿姨，50岁，骨质疏松病史6年，多年腰背酸痛，她听人说骨质疏松补钙就可，于是钙片每顿都吃，各种食补补钙如骨头汤、牛奶等已成她每天必喝，但腰背酸痛仍未见好转，生活质量严重下降。后因酸痛难忍方入院，追问病史发现王阿姨有反复肾结石碎石病史，入院检查发现血钙升高，甲状旁腺素PTH升高，B超提示甲状旁腺腺瘤，诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。医生说王阿姨的骨质疏松、肾结石的罪魁祸首是是甲状旁腺腺瘤，后于外科将腺瘤切除，同时给予抗骨质疏松的综合治疗，术后半年随访，腰背酸痛已明显消失，肾结石也未再发，王阿姨过上了幸福的正常人生活。案例评价：很多中老人都会进一个误区----腰背酸痛就自我诊断骨质疏松了，并且认为骨质疏松补钙就好了。其实，这是错误的，骨质疏松症首先要规范化诊断，明确骨质疏松的病因及类型，其次要规范化治疗，单纯补钙治不了骨质疏松症。
1.骨质疏松到底是怎么一回事？骨的健康是骨吸收与骨形成的动态平衡。骨吸收是破骨细胞不断清除旧骨，骨形成是成骨细胞不断生成新骨的过程。骨吸收和骨形成就譬如拆旧房和建新房，而成骨细胞和破骨细胞就像两位建筑工人，一位不断地在建房，一位不断地在拆房。当拆房和建房速率相当时，相安无事；但当这种平衡被打破时，问题就出现了。譬如：当破骨细胞拆房速率大于成骨细胞建房速率时，即骨吸收大于骨形成时，骨量就少了，常见于临床上的女性绝经后骨质疏松症和大部分继发性骨质疏松症；而随着年龄的增大，比如60岁以上，成骨细胞建房速率降低，即骨形成小于骨吸收时，出现临床上的老年性骨质疏松症。世界卫生组织（WHO）对骨质疏松的定义是:以骨量减少、骨组织微结构破坏、脆性骨折增加和易于骨折为特征的代谢性疾病。国内外骨质疏松的诊断都采用统一的标准，即以双能X射线（DXA）骨密度仪测腰椎或股骨颈的骨密度(BMD)，T分数≤-2.5SD为诊断标准。骨质疏松分为原发性和继发性骨质疏松症。骨质疏松的诊断包括疾病诊断和病因诊断，就像糖尿病的诊断一样，根据血糖升高情况可以诊断糖尿病病，但你是那种类型的糖尿病：1型、2型还是继发性糖尿病？需要进一步检查明确。骨质疏松也一样，根据DXA检查就可以明确你是还是不是骨质疏松，但这时候还不能马上治疗，要进一步根据病史、症状体征和实验室检查明确是原发性还是继发性骨质疏松。原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，前者是因为女性绝经后雌激素缺乏，引起快速骨吸收导致的骨质疏松，后者是因为随着年龄的增长，主要是因为骨形成能力较差引起的骨质疏松；而继发性骨质疏松都有非常明确的引起骨量丢失的因素，比如反复尿路结石、血钙增高，要考虑甲状旁腺功能亢进症；有贫血、血沉增快、多发腰椎压缩性骨折，要考虑多发性骨髓瘤；有应用强的松等糖皮质激素等病史，要考虑激素引起的糖皮质激素相关性骨质疏松。这些继发性骨质疏松的治疗首先要治疗原发病，比如手术切除引起甲状旁腺功能亢进的腺瘤、药物治疗多发性骨髓瘤等，在治疗原发病基础上再治疗骨质疏松。本案例中王阿姨就属于继发性骨质疏松，要在治疗继发性病因甲状旁腺功能亢进症基础上治疗骨质疏松症才能标本兼治。
2.钙剂在骨质疏松治疗中处于什么地位？补钙是骨质疏松的基础治疗。成熟骨重量的60%是矿物质，主要由钙盐构成，因此钙是骨骼生长发育和骨量维持必不可少的元素。大量循证医学证据表明，单纯补钙对骨量增加的影响非常微弱，也不能够预防非椎体骨折的发生。而合并维生素D及其它抗骨质疏松药物后，能明显防治骨质疏松及骨折的发生。所以，骨质疏松远不是单纯补钙那么简单，应该依据骨质疏松类型，有针对性的治疗。
3.补充钙剂需要注意什么问题？
a.过度补钙的风险：60岁以上的老人每日所需元素钙800-1000mg即可，盲目过量补钙使血钙和人体组织细胞中钙增加，危害身体健康。
①心脑血管钙化风险：过量补钙血液中血钙含量过高，可导致高钙血症，从而加速动脉中钙沉积物的形成，形成动脉硬化，对血管健康产生如血管钙化的副作用并引起相应并发症如脑中风等。
②泌尿系统结石风险：过度补钙如果超过机体需要，多余的钙会从肾脏排出，也就是高钙尿症，增加肾结石的风险。
③白内障风险：过量补钙，在眼内房水中钙浓度过高，可沉淀为晶体蛋白，增加白内障失明风险。若钙在眼角膜周边沉积将会影响视力。
b.补钙注意事项：
①监测尿钙和血钙，防止过度补钙。近年来，有报道称，大量钙剂补充会引起血钙和尿钙增加，会增加心血管钙化、心血管病、肾结石等的发病风险。所以补钙同时要定期测定血钙和24小时尿钙变化。
②监测维生素D水平，联合维生素D补钙。钙主要在十二指肠和结肠吸收，十二指肠上皮细胞钙通道具有明显的钙通道依赖性。钙剂吸收入血需要依赖活性维生素D。而我国流行病学调查显示超过80%的老年人都处于维生素D缺乏和不足的状态，所以在补充钙的同时，大部分人需要补充维生素D。
4.如何治疗骨质疏松症？骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗和预防摔倒的综合治疗
a.基础治疗：主要包括调整生活方式、维生素D和钙剂的补充等。如多吃富含钙、低盐和适量蛋白质的碱性均衡饮食，戒烟限酒。如果饮食中含钙量达不到规定要求，可适当服用钙剂，同时根据血清维生素D水平补充维生素D。
b.抗骨质疏松药物治疗：目前市场上抗骨质疏松药主要分为两大类即：抗骨吸收药物和促骨形成药物，前者包括口服和静脉用双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，其能抑制骨丢失，适当增加骨量，预防骨折的发生；后者包括甲状旁腺激素片段的针剂，其能够促进骨形成，增加骨量。究竟选择哪种抗骨质疏松药物要根据患者的病情、临床表现、骨代谢指标、经济情况等由专科医生综合考虑选择。
c.康复治疗和预防摔倒：运动是康复治疗的重要方面，运动可以增加骨量、预防骨丢失、维持肌量预防摔倒，所以要根据个体情况，选择进行一些阻力性和负重运动。采取预防跌倒的各种措施非常关键，大部分老年性骨质疏松骨折是由于摔打因其，所以一方面加强自身锻炼，维持肌量，增加平衡能力；另外要家居中要增加预防摔倒的措施比如洗手间中加设放摔倒垫等。所以，单纯补钙治不了骨质疏松。首先要规范骨质疏松症的诊断，明确是原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症，若是继发性骨质疏松症，先要治疗原发病；其次，如果明确是原发性骨质疏松需要补充钙剂，要检测患者血清25（OH）D的水平，因为钙剂的吸收依赖于活性维生素D，同时检测血钙和24小时尿钙的变化；再次，钙剂在骨质疏松的治疗中处于基础地位，单纯补充钙剂不能治疗骨质疏松，骨质疏松的治疗是一个包括基础治疗（补充钙、维生素D和改变不良生活习惯）、抗骨质疏松药物治疗、康复治疗（主要包括运动和负重锻炼）和预防摔倒的综合治疗措施。本文系盛辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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