肾肿瘤的治疗
肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病，手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术，创伤较大，术后恢复时间较长。
Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。
近年来，国内泌尿外科微创手术开展的越来越多，腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。
近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。
一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择
肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除，但缺陷是损失的肾单位较多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等，术后出现肾功能不全的可能性更大。
一般认为小于4cm的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。
根治性切除可能是过度治疗，但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤，要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等，难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低，但是恶性程度高。
肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位，其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病，如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径<4cm)。
肿瘤大小是决定肾部分切除的因素，而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌，肾表面无明显隆起，术中在B超定位下行肾部分切除，最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外，肋缘下的两个Trocar都用10mm，有利于从不同角度定位肿瘤。
肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于0.5cm者，切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道，也获得了很好的效果。
二、肾血管变异及肾血管处理
对于手术来说，出血是常见的风险，术前要行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数。
肾动脉约80％为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但20％左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在0.8cm左右，若发现肾动脉仅0.3~0.4cm 时，要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能，肿瘤较大也可能来自侧支循环。
术中可沿肾周脂肪囊游离，在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织，即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌，靠近肾动脉起始处分离，以免靠近肾门时动脉分出多支。
如发现为多支肾动脉，行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支，行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到，以免锁合处有周围组织，避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉，应注意寻找并分离。
处理血管的过程中需要注意几点：
①动脉周围常伴有丰富的淋巴管，可用超声刀慢档逐渐切断，预防术后淋巴漏;
②注意沿动脉纵轴方向分离，横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管，用超声刀将动脉鞘切开，并将肾动脉游离1.5~2cm，再用Hem-o-lok夹闭(近心端2个，远心端1个)并剪断动脉，一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住，确认完全夹闭;
如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉;
③肾静脉壁较薄，分支较多，用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清，沿静脉纵轴分离，否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~2cm，再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉，我们分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。
汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断，也可直接用超声刀慢档切断，其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。
超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm，分别用超声刀慢档作用至血管发白，然后再在中间切断，这样每个血管残端有两处被凝固;
④ Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小，所需要的操作空间相对较小，可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症，如切割器尖端划破周围血管等，并且总体费用比直线切割器相对低廉，我们一般选择使用Hem-o-lok夹;
⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一，一定要保证血管游离充分，如术中发现Hem-o-lok滑脱，应再次游离肾血管，如右肾静脉过短，可用直线切割器代替Hem-o-lok处理;
⑥肾部分切除术时，肾动脉用阻断钳阻断，肾静脉不需要阻断。
肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的，一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管，然后再游离肾脏，明确肿瘤部位及切除范围后，再阻断肾动脉。
切除肿瘤后立即进行缝合，一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合，可以省略打结的步骤，以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。
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