晚期肿瘤患者低钠血症的原因及分析
成都市第一人民医院肿瘤科肖文肿瘤晚期伴骨和肝、肺等全身多脏器转移的患者，因存在多脏器功能障碍常出现各种代谢异常，水电解质平衡紊乱，由此引发一系列精神神经症状，因不具有特异性，容易被临床忽视，导致患者生存质量低下甚至威胁生命，应当引起临床足够的重视。而低钠血症在晚期肿瘤患者中常见。低钠血症按病因分类为三类
：1、低摄入性、缺钠性低钠血症，体内总钠量减少；2、稀释性低钠血症，常由肾衰、肝肾综合征、皮质激素缺乏等引起，还有少见的ADH分泌失调；3、特发性低钠血症，往往发生于恶性肿瘤晚期病人，严重者出现精神神经症状。此外还有三种特殊的低钠血症：
1、SIADH(如肺感染、结核、肿瘤等造成ADH异常分泌)；
2、病态细胞综合症：慢性消耗及危重病人；
3、缺钾性低钠血症。临床常见肿瘤患者有低钠血症，可能是由于细胞内蛋白质分解消耗，胞内渗透压降低，水由胞内向胞外转移所致。但是肿瘤患者到晚期常常是多脏器功能障碍，因此低钠血症的出现不是单一的原因而是多因素多脏器功能紊乱的结果。如果不进行认真分析可能导致误诊、漏诊。肿瘤患者出现低钠血症首先应考虑：1）副癌综合症
：副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征。对肺癌而言是指肺癌作用于其他系统引起的肺外表现，包括内分泌，神经、结缔组织、血液系统和血管系统的异常改变。就内分泌系统而言，可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素，后者即可引起稀释性低钠血症，即SIADH表现。2）SIADH（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion）抗利尿激素分泌失调综合征：是指内源性ADH分泌异常增多，从而导致水潴留、尿钠排出增多及稀释性低钠血症等相关临床表现的一组综合征。可由多种原因引起。病因包括：
（1）恶性肿瘤
（2）肺部感染
（3）中枢神经病变
（4）药物
（5）其他其中最多见的为肺燕麦细胞癌，80%SIADH患者由此引起。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）表现为ADH分泌过多，体内水分潴留，引起稀释性低血钠症和低血渗透压。细胞外液增加，醛固酮分泌受到抑制，体内排钠增加，进一步加重了低血钠，导致体内水分潴留，加重了脑水肿。此时患者虽然有尿崩表现，却表现为体液过多。3）脑性耗盐综合征（CSWS）。CSWS由Peters等在1950年首先提出。他报道了3例有颅内疾患的患者的低血钠症是由于Na自尿中大量流失所致，详细机制不清。近年人们在下丘脑等部位提取出具有强烈利尿钠作用的肽类活性物质，包括心钠素(ANP)与脑钠素(BNP)。研究发现在继发于急、慢性中枢神经系统疾病(脑出血、脑外伤、蛛网膜下腔出血，脑积水、脑瘤)的中枢性低钠血症中，患者血浆的ANP、BNP值异常增高并与钠平衡呈负相关[3.4.5]。因此认为CSWS的发生原因与中枢神经系统病变致使由ANP或BNP肾脏调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍，肾脏保钠功能下降而引起的低2）钠血症有关。表现为尿量增加，血钠下降和尿钠增多，循环血容量降低，可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快等。此外血容量及血钠变化引起其他激素比如醛固酮的变化，造成了不同表现的水钠失衡。肿瘤患者一般以老年人居多，常合并心脑血管疾病，因此对于脑部损伤的患者可以发生神经内分泌异常，且发生率高，对病人的恢复有显著影响。4）老年人的肾上腺功能不全是比较普遍的现象，即使肾上腺皮质激素测定正常，也可能存在相对不足的可能。肾上腺皮质功能减退时也会引起抗利尿激素分泌失调综合症，某些肿瘤引起肾上腺皮质功能减退，血皮质醇水平降低，引起水、钠不能储留，大量钠通过尿液排出，为丢失性低钠血症。此时血清钠浓度与渗透压下降，尿量增多，尿钠浓度增高，尿比重增加，24h的总尿钠量亦增加。因此需要检测肾上腺功能。SIADH诊断标准是
(1)低血钠,血清钠低于135mmol/L。
(2)低血渗,血清渗透压低于270mOsm/(kg.H2O)。
(3)高尿钠,尿钠浓度大于20mmol/L。查24h尿钠定量。
(4)浓缩尿,尿渗透压大于300mOsm/(kg.H2O)。
(5)正常的肾功能,血肌苷小于12ng/dl。查尿蛋白定量、肾功能检查。
（6）肾上腺功能正常,血可的松浓度大于6μg/dl。查皮质醇节律、血、尿ACTH等针对诊断标准，在患者正常饮食的状态下，准确记录患者24h的出入量。CSWS的诊断标准：
(1)低血钠伴有多尿。
(2)尿钠升高,尿量增加而尿比重正常。
(3)低血钠限水后不能纠正反而使病情恶化。实验性限水治疗可以鉴别。
(4)低血钠伴有中心静脉压下降。须注意患者有无血容量下降的表现。治疗：SIADH治疗：治疗原发病、限水补钠和ADH分泌抑制剂及其拮抗剂，
（一）病因治疗及早诊治原发病，药物引起者需立即停用。
（二）纠正水负荷过多和低钠血症
1．限制水摄入对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIADH，严格限制水摄入（每日给水约800～1000ml），即可使症状消除。
2．已有严重水中毒症状时，可使用速尿或利尿酸（髓襻利尿剂排水多于排尿），并滴注高渗盐水（0．1ml/kg·min），以纠正血钠浓度和血浆渗透压，控制中枢神经系统症状（注意防止肺水肿和维持电解质平衡，不可应用5％葡萄糖溶液滴注）。
3．20％甘露醇250ml，每4～6小时一次，利于水份排出，可酌情应用。
（三）ADH分泌抑制或活性拮抗药物去甲金霉素拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，可用于癌肿等异源ADH分泌，600～1200mg/d，分3次口服，可于1～2周内缓解低钠血症，但有肾毒性，可诱发氮质血症与二重感染，也可试用有类似作用的碳酸锂治疗，但疗效不持久，并有严重副作用。苯妥英钠等药可抑制下丘脑分泌ADH，但疗效短暂，无实用价值。CSWS的治疗：CSWS与SIADH治疗原则完全不同。治疗主要是维持正常水盐平衡,给予补液治疗。可静脉或口服等渗或高渗盐液,根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。对有轻度症状的病人使Na上升的速度每小时不超过0．5mmol／L，直到Na上升到120mmol／L，即可使病人脱离危险。对有严重神经系统症状病人，首先按每小时上升1～1．5mmol／L的速度经静脉输入3％高张盐水，提高血浆Na5～10mmol／L，然后再以每小时不超过0．5mmol／L的上升速度继续输入3％的高张盐水。直至血浆Na上升至120mmol／L。此后应在几天内逐渐地提高血浆Na浓度。总的原则是维持水与盐的平衡，维持血浆容量。伴有尿量增多者，可予垂体后叶素治疗。肾上腺皮质功能减退时引起的抗利尿激素分泌失调综合症，此种情况下应积极补充钠，并需要补充糖皮质激素减轻稀释性低钠血症。此外我们在临床发现喀血或者尿血的肿瘤患者，用了垂体后叶素治疗，喀血或尿血止住，但是出现很难纠正的低钠血症。这是由药物引起的SIADH。垂体后叶素提自动物垂体后叶，含催产素及加压素2种成分，主要利用加压素作用于血管平滑肌，使肺小动脉或支气管动脉收缩，有助于破裂血管区凝血、止血，有“内科止血钳”之称，它尚有抗利尿作用[6.9]。因此在临床应用垂体后叶素止血的时候应该注意防止低钠血症的发生。也有人认为静脉滴注门冬氨酸钾镁，镁盐有助于激活钠泵，提高血压，纠正低钠血症。还有人补充血浆治疗特发性低钠血症，并取得满意的疗效。我科曾处理过一例肝癌患者，有恶心呕吐，轻度腹水，双下肢水肿，出现神志异常，经检查诊断为稀释性低钠血症、低钠性脑病，如果认识不足,极易误诊为肝性脑病。按上述处理后症状迅速缓解，血钠正常。注意事项:当低钠血症时脑组织处于低渗状态，过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质透过血脑屏障导致神经髓鞘急性脱失。它的临床表现常常是突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征。针对性的检查是脑干听觉诱发电位（BAEP）能有助于确定脑桥病变，但不能确定病灶范围。MRI可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号、T2高信号，无增强效应，另外在丘脑、基底节区可出现类似改变，称为桥脑外髓鞘溶解。又名中央桥脑髓鞘溶解症和桥脑外髓鞘溶解症（CPM），与低钠血症的过快纠正关系密切，实质上可能就是一种渗透性脑病，在临床需引起注意。参考文献：
1.病理生理学人民卫生出版社.第五版
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